二子玉川駅｜内科・循環器・呼吸器・生活習慣病・糖尿病などの診療は［二子玉川齋藤メディカルクリニック］

受診メモ【問診表】をご利用ください

初めてご来院される患者さんへ受診メモ（問診表）をご用意しています。 下記ＰＤＦファイルをダウンロード頂いて、プリントアウトしてご記入下さい。 気になる症状などを記入してご持参の上、健康保険証と一緒に受付にお出し下さい。 ※プライバシーが気になる方は、受付に備え付けの「院長宛て封筒」に封入してお出し下さい。

診療の受付

当クリニックでは、診療終了時間の10分前に受付を終了いたします。
遅くなりそうなときには、お電話にてご相談ください。

• ・健康保険証、後期高齢者医療被保険者証、各種医療証をご持参ください。
• ・他の病院からの紹介状をお持ちの方はご持参ください。
• ・『お薬手帳』などお持ちの方は、ご持参ください。

初診の方は、受付にて保険証をお出しください。
（各種医療証や紹介状などお持ちの方は、一緒にお願いします）

再診の方は、毎月、月初めに保険証と診察券を受付にお出しください。

感染症の疑いがある方へのお願い

風邪、発熱、インフルエンザなど、感染症の疑いがある患者さんは、来院の際に「受付」へお申し出ください。

〈感染症の症状〉

• ・発熱
• ・咳
• ・嘔吐・下痢
• ・発疹　　　　など

別途、待合室・隔離室などをご案内致します。

感染症を拡大させないために、ご協力をお願いいたします。